Recentemente, a 3ª Vara Cível de São Vicente (SP) proferiu uma decisão que condena um plano a custear um tratamento de imunoterapia para uma idosa de 86 anos, o Judiciário reafirmou uma premissa básica que, infelizmente, parece esquecida pelos departamentos financeiros dos convênios: o contrato serve à vida, e não o contrário.
Diagnosticada com linfoma de Hodgkin, a paciente recebeu uma contraindicação médica clara para o protocolo padrão (quimioterapia), devido ao alto risco de toxicidade pulmonar. A alternativa? Um medicamento de imunoterapia. A resposta do plano? O previsível e gélido “não”, fundamentado no uso off-label e na ausência do fármaco no rol da ANS.
As operadoras de saúde têm se agarrado ao Rol de Procedimentos da ANS como se ele fosse uma armadura impenetrável.
Muitas vezes, as operadoras tentam desqualificar prescrições modernas rotulando-as como “experimentais”. Ao buscar o apoio técnico de especialistas independentes que confirmaram a base científica da prescrição, o Judiciário retira o debate do campo do “achismo” contratual e o traz para o campo da Medicina Baseada em Evidências.
A condenação em R$ 10 mil por danos morais, somada ao reembolso integral dos custos, é pedagógica. O Judiciário entende que a recusa indevida em momentos de extrema vulnerabilidade como um câncer em estágio avançado aos 86 anos ultrapassa o mero aborrecimento. É uma violação da dignidade humana.
Não se pode aceitar que o “equilíbrio econômico-financeiro” das empresas seja invocado como um salvo-conduto para ignorar prescrições médicas. Planos de saúde vendem segurança e previsibilidade. Quando falham em entregar o tratamento adequado no momento da maior necessidade, perdem sua razão de existir.
Se você está passando por uma situação parecida entre em contato conosco.
